Популярные статьи о Йоге за рубежом/ Полное руководство по лечению болей в пояснице

Кэтрин Якобсон Рамин начала испытывать боль в спине, когда ей было 16. В тот день она упала с лошади, и ушиблась правым бедром.

Рамин рассказывает, что следующие 40 лет ее мучала боль в спине, которая была похожа на маленького грызуна, поселившегося у основания позвоночника. Боль сделала ее прикованной к постели, она не могла работать, вести хозяйство и растить двух сыновей.

К 2008 году, после того, как Рамин исчерпала все свои возможности, она выбрала “минимально инвазивную” - процедуру декомпрессии нервов. Но операция, стоимостью в 8000 долларов также не исправила ситуацию. Боль осталась, но к ней добавились болезненные ощущения в шее.

Рамин решила воспользоваться своими навыками журналиста, и провести расследование, что происходит в индустрии лечения болей в спине, стоимостью в $100 миллиардов.

Она написала книгу Скрюченные: как не попасть на крючок индустрии лечения, и найти свой путь к здоровью спины, невероятный рассказ о боли в спине и ее лечение, опубликованный в мае прошлого года.

Главный вывод: миллионы пациентов, таких как Рамин становятся заложниками медицинской системы, которая не имеет возможности им помочь. Они соглашаются на навязчивые, дорогостоящие операции, которые часто не к чему не приводят, или даже могут повредить пациенту. Они даже не пытаются обратиться к йоге или психотерапии, которые на самом деле могут помочь. Между тем, американцы и их врачи вынуждены ждать – на данный момент не существует универсального лечения болей в спине. Пациенты и налогоплательщики вынуждены расплачиваться за ту дыру, которая существует в современном здравоохранении.

К счастью, Рамин наконец-то обнаружила программу упражнений, которая уменьшила ее дискомфорт. И по сей день, независимо от того, насколько ее день будет насыщенным, каждое утро она делает серию упражнений, которые называются «Большая тройка МакГилла” (the McGill Big Three). Мы поговори о них поподробнее немного позже. "За редким исключением, - говорит она, - я нахожу время для тренировок, даже когда нахожусь в дороге”.

Все больше и больше людей, таких как Рамин, отказываются от консервативных методов лечения болей в спине. Йога, массаж и психотерапия давно применяются в этой сфере, но эти методы до сих пор были мало исследованы, а значит сложно их влияние на боли в спине. Врачи редко доверяют тому, что не до конца изучено. Но за последнее десятилетие все изменилось.

Чтобы узнать больше, я просмотрел медицинскую литературу по лечению болей в пояснице (наиболее распространенный тип) прочел более 80 исследований. В основном это были комментарии исследований и обобщения о том, как “активные” методики (йога, Пилатес, Тай-Чи и т. д.) и пассивные терапии (массаж, хиропрактика, иглоукалывание и так далее) работают. Я также говорил с девятью экспертами и исследователями в этой области. (Более подробно о наших методах, смотрите в конце.)

Что меня удивило: многие из этих подходов действительно, кажется, помогают, хотя и часто со скромными эффектами. Но, когда вы сравниваете даже те малые преимущества с вредом, который получает организм при «традиционных методах» лечения, становится ясно, что настало время что-то менять. «Никто не умирает от болей в пояснице, - резюмировал эксперт по болям в спине, доцент Амстердамского университета Сидни Рубинштейн, - люди умирают от лечения”.

Боль в пояснице является одной из главных причин, почему люди идут к врачу в США, и, согласно опросам, это хоть раз на себе почувствовали 29 процентов взрослых американцев. Это также ведущая причина, по которой взрослые люди берут больничный в любой точке мира. США тратят около $ 90 млрд в год на лечение болей в спине — это больше, чем годовые расходы на борьбу с высоким кровяным давлением, больше, чем выплаты по беременности и послеродовому уходу, и больше, чем на борьбу с депрессией. И это, не считая оценочные $10 до $20 млрд в потерянной производительности, связанной с болями в спине.

Врачи говорят, что боли бывают разные, но большинство пациентов (около 85%) страдают от того, что они называют "неспецифическими болями в пояснице. "Это означает, что у этих болей нет физического источника, такого как опухоль, защемление нерва, инфекции, или синдром конского хвоста.

Около 90 процентов времени, боль в пояснице (или медицинским языком “острая боль”) и уходит в течение нескольких дней или недель без особого вмешательства со стороны. Но встречаются пациенты, которые страдают от подобных болей от 4 до 12 недель). Дальше наступает хроническая стадия, которая продолжает 12 или больше недель.

Хронические неспецифические боли в спине настоящая морока для всего медицинского сообщества. Многие из самых популярных методов лечения, предлагаемых врачами при хронических неспецифических болях в спине — постельный режим, операции на позвоночнике, опиоидные болеутоляющие средства, стероидные инъекции в большинстве случаев оказались неэффективными, а иногда и прямо-таки вредными.

Рассмотрим опиоиды. В 2017 году более 30 000 американцев умерли от передозировок опиоидов. Назначения опиоидов является распространенной практикой. Они назначаются почти 20 процентам пациентов.

Возмутительно другое: опиоиды назначаются, несмотря на то, что не проводились исследования, помогают они людям с хроническими болями в пояснице, или нет. Хуже того: сейчас поступают качественные данные, что опиоиды не помогают многим пациентам с хроническими болями в пояснице.

Длительное применение опиоидов сравнимо по действию на организм с ненаркотическими препаратами (такими, как противовоспалительные препараты и ацетаминофен). Но при болях в пояснице они не помогают. К некоторых пациентов была даже зафиксирована “опиоид-индуцированная гипералгезия” усиление болей из-за применения этих препаратов).

Что касается хирургии, то лишь небольшое меньшинство пациентов с хроническими болями в спине нуждаются в операции. По результатам исследования, было обнаружено, что нет клинически значимой разницы при сравнении исходов прооперированных пациентов (которых стало все больше и больше в США) и тех, кто получил нехирургическое лечение.

Инъекции стероидов при болях в спине являются еще одним популярным методом лечения. И, как правило, тут фиксируются так же невыразительные результаты: они слегка облегчают боль в краткосрочной перспективе, но последствия выводятся из организма в течение нескольких месяцев. Они также не улучшают долгосрочные результаты состояния пациентов.

Не совсем удивительно, что при операции, инъекции и назначении рецептурных препаратов часто не учитывают результаты исследований. Только так медики могут узнать статистику лечений болей в спине.

Исторически, медицинские умы считали, что боли в спине связаны с характером ушибов, или с анатомическими отклонениями. Но теперь понятно, что то, что происходит в мозге, также имеет значение.

"Необходимо понимать, что боли в пояснице - это сложное, биопсихосоциальное состояние. Тут важно понимать, что биологические аспекты, такие как структурные или анатомические причины, также играют определенную роль, но психологические и социальные факторы тоже важны", считает Роджер Чоу, эксперт по болям в спине, и профессор Орегонского университета здоровья и науки.

Например, если сравнить людей с теми же результатами МРТ, показывающими одну и ту же травму спины — протрузии, скажем, или грань суставного артрита — некоторые могут испытывать ужасную хроническую боль, в то время как другие вообще не страдают о боли. Но люди, которые страдают от стресса, или склонны к депрессии, подавленности и беспокойству, как правило, страдают больше. Кроме того, боли проявляются к тех, кто ранее получал подобные травмы, или испытывает неудовлетворенность от собственной работы.

Осведомленность о роли психологических факторов, от которых страдают пациенты – это сдвиг от дуалистического взгляда к более интегрированной биопсихосоциальной модели. «Хронические неспецифические боли в пояснице не должны рассматриваться как однородное состояние, означающее, что все случаи идентичны», - предупреждают исследователи в одном руководстве.

Новое понимание боли называется "центральной сенсибилизации", и также становится популярным в последнее время. Основная идея заключается в том, что у некоторых людей, которые страдают от постоянных болей, происходят определенные изменения между телом и мозгом, которые повышают чувствительность к боли. Существует грань подобных ощущений, которые обычно не больно воспринимаются пациентами как болезненные. Это означает, что некоторые люди с хроническими болями в пояснице на самом деле могут страдать от неправильного функционирования нервных окончаний.

Несмотря на явные риски, врачи продолжали назначать обезболивающие препараты и проводить операции и инъекции пациентам, которые не воспринимают отказ, или тем, кто не может себе позволить попробовать альтернативные варианты (которые обычно не покрываются страховкой).

Ситуация меняется, но достаточно медленно.

Медицинские общества и учреждения общественного здравоохранения теперь советуют врачам пробовать менее инвазивные варианты и даже альтернативные методы терапии, такие как иглоукалывание прежде, чем назначать опиоиды или рекомендовать хирургические операции.

Совсем недавно, в феврале 2017 года, Американский колледж врачей посоветовал врачам и пациентам попробовать “немедикаментозную терапию”, такую как упражнения, иглоукалывание, тай-чи, йогу, и даже хиропрактику. Основная цель - избегать рецептурных лекарств или хирургических вмешательств настолько, насколько это возможно. (Если нестандартные решения не работают, они рекомендуют нестероидные противовоспалительные препараты в качестве терапии первой линии, а трамадол или дулоксетин только в качестве терапии второй линии.) В марте 2016 года Центры по контролю и профилактике заболеваний также вышли с новыми руководящими принципами, призывающими медицинских работников перейти к безаварийным вариантам и неопиоидным обезболивающим перед рассмотрением опиоидов.

В то же время, исследование установило, что активные методы лечения (упражнения, йога, Тай-Чи) действительно могут помочь людям преодолеть боль. А и альтернативные подходы (массаж, мануальная терапия) также могут быть эффективными, с оговоркой, что они часто не панацея и последствия, как правило, быть непродолжительными или умеренными.

Но большинство альтернатив также не несут практически никакого вреда (разве что финансовые траты), что делает их все более привлекательными на фоне кризиса, связанного с применением лекарственных средств.

«У нас есть множество методов и процедур, которые американский колледж врачей не может одобрить — такие, как опиоиды, экспериментальная хирургия и инъекции», считает Рамин. В настоящее время просто нет доказательств их неэффективности или вреда. "Сейчас медики озадачены поиском методов, которые они смогут одобрить, которые не причинят вреда.”

Когда боль в спине атакует, первый инстинкт - избежать физической активности и перележать на диване, пока боль не утихнет.

Но врачи думают, что в большинстве случаев это, наверное, худшее, что можно сделать. Исследования, сравнивающие поведение при хронической боли в пояснице, последовательно ясны: физическая активность может помочь облегчить боль, а пассивность может задержать выздоровление человека.

Упражнения полезны по ряду причин: Они может увеличить прочность мышц, которые поддерживают позвоночник; Они могут улучшить гибкость мышц, которые позволяют быстрее человеку вернуться к нормальной жизни; Они могут форсировать подачу крови к мягким тканям в задней части, это снижает болевые ощущения. Это всего лишь несколько причин, почему исследователи, которые изучают боли в спине предполагают, что не стоит выбирать пассивные методы лечения, такие как иглоукалывание или массаж (об этом мы поговорим позже).

Исследователи упражнениями для хронической неспецифической боли в спине кратко изложили диапазон преимуществ упражнений. В том числе, они пришли к довольно удивительным выводам:

·       20 мин аэробики при 70% пикового потребления кислорода снижает восприятие боли на 30 мин. у пациентов с хроническими болями в спине”;

·       "Повышение гибкости поясничного отдела позвоночника и бедер может значительно уменьшить [хронические боли в пояснице] на 18,5 -58%”;

·       Доказано, что программы стабилизации сердечного ритма значительно снижают [хроническую боль в пояснице] на 39%– 76,8%, а программа мышечной активности значительно снижает [боль в спине] на 61,6%”.

Эти же исследователи предположили, что сочетание упражнений — силовая тренировка, аэробика и кардио — могут быть наиболее полезным для пациентов. Среди различных подходов, которые используются, нет четких победителей, но каждый из них имеет свои преимущества.

”Мое личное мнение, - сказал Чоу, - это то, что все [виды упражнений], работают." Если пациент найдет программу, которая поможет ему почувствовать себя лучше, вероятно, он увидит преимущества не только с спиной, но и с общим состоянием здоровьем и сна.

Отдельно стоит сказать, что упражнения не всегда помогают, если это острая боль. Но, если необходимо справиться с хронической болью в спине, то дискомфорт необходимо побороть, и постараться оставаться максимально активным. Далее мы обратимся к более конкретным упражнениям, которые нравятся большинству пациентов (и хорошо изучены)

О взаимодействии йоги с болями в спине написано много исследований. Не все из них подкреплены фактам, но доказано, что йога может уменьшить боль в спине, и улучшить кровообращение.

Последний обзор Кокрана был посвящен систематическим занятиям йогой, и ее связью с хронической болью боли в пояснице. Он был опубликован в 2017 году. По сути, Кокран подводит итоги наилучших доступных исследований, которые в основном ориентированы на Айенгару, Хатху и Винийогу:

Имеются данные, свидетельствующие о том, что йога по сравнению со лежанием на диване приводит к незначительному и умеренному улучшению функции спины через три и шесть месяцев. Йога также может быть немного более эффективным средством профилактики боли в течении трех и шести месяцев, однако эффект не оправдал предопределенных уровней минимальной клинической значимостью.

Так что опять же, это не панацея — скорее, каждый решает сам для себя, доказательство это, или нет.

Важно отметить, что авторы обзора также отметили, что не ясно, лучше ли йога, чем другие упражнения, так как не хватает данных по отслеживанию йоги, и сравнению ее с другими видами тренировок.

Что касается Тай-Чи и пилатесу, Федеральное агентство по здравоохранению (AHRQ), которое содержит максимум имеющихся данных по эффективности медицинских вмешательств, недавно опубликовало 800-страничный систематический обзор исследований неинвазивных методов лечения болей в спине, в том числе включив в него и эти два вида упражнений. Оказалось, что Тай Чи, уменьшает хроническую боль в спине, и помогает людям вернуться к своей повседневной деятельности. Считается, что это наиболее эффективное средство облегчения боли, даже, чем ходьба или бег трусцой, но не обязательно это лучше, чем плавание.

По пилатесу сведения были немного более смешанными: Эффект небольшой, или отсутствует совсем. Эффективность по сравнению с другими типами упражнений не доказана. Опять же, почти каждый эксперт подтвердит, что любое упражнение лучше, чем бездействие, так что, если пилатес вам чем-то нравится, занимайтесь.

Рамин, журналист и автор книги «Скрученные», убедительно советует специалиста с глубокими познаниями, который сможет разработать индивидуальную программу упражнений, направленных на преодоление вашей проблемы. Она называет их «заклинатели».

Эти «заклинатели» могут быть кем-угодно: врачи физиотерапии с ортопедической клинической аттестацией, персональные тренеры со степенью в физкультуре, физиотерапевты.

Они будут наблюдать, как вы идете, сидите и стоите. Ваши позы расскажут им о ваших мышцах, сухожилиях и связках", пишет она в «Скрученных». “Как правило, они концентрируются на функциональной подготовке, назначении физических нагрузок, которые не имеют ничего общего с вашей болью. К сожалению, вы не сможете остановиться, когда спина начнет болеть. Также их волнуют ‘количественные показатели’ (Вы не сможете уйти, пока не выполните свое ‘количество’), и срок выполнения (вы будете делать процедуры по расписанию, а не когда вам захочется).”

Одним из известных «заклинателей» является профессор биомеханики позвоночника Стюарт МакГилл из Университета Ватерлоо в Канаде, который лечил всех, от олимпийских спортсменов до профессиональных футболистов. Он проводит несколько часов, наблюдая за движением пациентов, и определяет конкретные движения, позы и нагрузки, которые вызывают боли в спине. Затем он разрабатывает индивидуальные программы, которые основываются на том, чтобы минимизировать факторы, которые приводят к проявлениям боли. (Он также написал популярную книгу, «Механика спины», которая объясняет читателю весь процесс его методики, основанный на десятилетиях исследований позвоночника в Лаборатории Биомеханики И Клиники При Университете Ватерлоо.)

Макгилл разработал комплекс упражнений «Тройка Макгилла», который Рамин делает ежедневно. Автор создал его на основе исследования в своей лаборатории, они ориентированы на людей с хроническими болями в спине.

Конечно, консультации Макгилла не дешевые, но они того стоят.

Конечно, никто не заставляет вас обращаться именно к профессору Макгиллу. Вы можете найти хорошего человека, который займется вами, и избавит вас от ваших болей в спине.

Физиотерапия –это обычно сочетание управляемых тренировок, мобилизации, чередования жары и холода, и консультации. Какое отношение она может иметь к болям в спине?

В AHRQ доказали, что активность – необходимый фактор, когда необходимо уменьшить регулярные боли в спине и улучшить функционирование. (Исследователи, с которыми я разговаривал, говорили, что это отсутствие эффекта может быть связано с изменчивостью подходов и программ физиотерапии, а также с трудностью прийти к четким выводам о разнообразии предлагаемых программ.)

В настоящее время, существует несколько различных видов физической терапии, которые также интегрируют психотерапию или когнитивную поведенческую терапию, часто называемую междисциплинарной реабилитацией.

Многопрофильная междисциплинарная реабилитация исповедует "биопсихосоциальный" взгляд на боли в спине — повторюсь, боль возникает из взаимодействия физических, психологических и социальных факторов. Конечно, может быть сложно сразу научиться контролировать различные настроения, такие как тревога или депрессия, но в любом случае, биопсихосоциальная модель рассматривает физическую составляющую, как одну из частей уравнения. Таким образом, эти врачи имеют дело с тем, что происходит в голове, помогая пациентам избавиться от депрессии или тревоги, или направляя их при помощи когнитивной поведенческой терапии.

Возможно, не удивительно, что междисциплинарная терапия работает немного лучше, чем терапия только для хронических болей в спине в краткосрочной и долгосрочной перспективе. Пациенты, получающие более целостные методы лечения, также чаще возвращаются к нормальной жизни.

Пассивная терапия также может сыграть роль в помощи людям справиться с болью в спине, хотя эффект также, как правило, достаточно скромный и краткосрочный. (Опять же, необходимо начинать с упражнений.) Исследовательская база этих альтернативных терапий также, как правило, слаба: Существует много стилей, практик и программ, даже в пределах одной категории лечения, такой как массаж. Люди, которые ищут конкретные методы лечения — иглоукалывание, массаж — вероятно, не обратят внимание на пассивную терапию.

Хиропрактики применяют спинальные манипуляции, они возлагают руки на пациента и перемещают суставы — достаточно опасный метод, который часто сопровождается щелчками.

Есть доказательства, такой подход может помочь людям с хроническими болями в спине — но не более чем обезболивающие или упражнения, и вы должны очень серьезно отнестись к поиску достойного хиропрактика.

Кокран опубликовал два обзора манипуляций на позвоночнике при болях в пояснице: один сосредоточен на людях с острой (опять же, эпизодической/короткой) болью, а другой на хронической боли. Обзор 2011 года о хронической боли в позвоночнике доказал, что манипуляции имели небольшие краткосрочные последствия для уменьшения боли и улучшения функционального статуса пациента — но это влияние было примерно таким же, как и другие общепринятые терапии при хронической боли в спине, и таким же, как влияние от физических упражнений. Этот обзор был опубликован в 2011 году; UpToDate рассмотрела все обзоры, которые вышли с тех пор, и обнаружили, что манипуляции с позвоночником краткосрочно помогают людям при хронических болях в спине.

Обзор Кокрана пациентов с острыми болями показал, что манипуляции с позвоночником работают не лучше плацебо. Таким образом, люди с острыми болями в спине, вероятно, не должны обращать внимание в сторону хиропрактики.

“Основываясь на доказательствах”, доцент Сидни Рубинштейна из Университет Амстердама, который является ведущим автором обзоров Кокрана, сказал мне: «казалось бы, эти [спинные манипуляции], а также другие консервативные методы лечения хронической боли поясницы действуют также, как безрецептурные препараты и упражнения, но они не подходят для людей с острой болью в пояснице».

Как и любой хиропрактик, она дает советы пациентам: Они должны избегать хиропрактиков, которые регулярно делают рентгеновские снимки или используют передовые диагностики для определения боли в пояснице, потому что это ничего не добавляет к клинической картине, особенно в случае неспецифической боли в пояснице. Пациенты должны также остерегаться хиропрактиков, которые рекомендуют расширенные программы.

”Пациенты, которые реагируют на хиропрактику, традиционно реагируют довольно быстро", - сказал он. "Мой совет – если короткий курс хиропрактики или манипуляций не дал должного результата, необходимо рассмотреть другой вид терапии.”

Хотя риск серьезных побочных эффектов от манипуляций на позвоночнике минимален — примерно один на 10 миллионов, — риски, связанные с мануальной терапией при боли в шее, как правило, немного выше: 1.46 ухудшений на каждый миллион пациентов.

Проблема заключается в позвоночной артерии, которая движется от шеи вниз по позвонкам. Манипулирование шеей может вызвать более высокий риск возникновения артериальных проблем, в том числе риск инсульта или рассечения позвоночной артерии, или разрыв позвоночной артерии (Рубинштейн отметил, что люди на начальных стадиях инсульта или рассечения могут испытывать боль в шее) Корректировать такие ситуации крайне сложно, и часто это приводит к потере веса пациента).

В целом массажисты работают, манипулируя мышцами и мягкими тканями спины и тела. Есть много различных типов массажа: шведский, глубокий, спортивный, мио фасциальный, Тайский, и далее по списку. Массажи также отличаются по длительности, давлению, частоте сеансов. А значит результаты массажа довольно трудно интерпретировать.

Но есть и хорошая новость: Массаж довольно безвреден, и исследователи, которые изучают боли в спине говорят, что подход имеет смысл с точки зрения облегчения боли. Так что, возможно, стоит попробовать.

По данным AHRQ, массаж, кажется, способен облегчить симптомы и состояние пациента в краткосрочной перспективе (т. е. одна неделя) — но нет никаких доказательств, что это приводит к любым долгосрочным изменениям. В лучшем случае, вы получите немедленное облегчение, но ничего длительного.

Кокран проанализировал результаты 25 испытуемых, и считает, что кратковременные улучшения для острых и хронических болей в спине - очень неоднозначная доказательственная база.

Один из самых старых подходов в лечении болей в спине иглоукалывание, основная часть традиционной китайской медицины. Философская основа иглоукалывания состоит в том, что болезнь или боль в организме являются результатом дисбаланса между силами инь и ян. «Живая энергия циркулирует по всему телу вдоль так называемых меридианов, которые имеют либо Инь, либо Ян характеристики», - объясняют авторы Кокран. Использование игл для стимуляции частей тела, которые расположены на этих меридианах, может модулировать боль или обратное течение заболевания, утверждают практикующие врачи.

Кокран проанализировал доказательства иглоукалывания на боли в пояснице, и пришел к нескольким полезным выводам: Было “недостаточно доказательств”, чтобы сделать какие — либо рекомендации об иглоукалывании. Так что гарантированно сказать, помогут ли эти процедур при острой боли - невозможно. При хронической боли, иглоукалывание помогает (но только, когда практикующие врачи используют иглы, которые фактически не прорезают кожу). Пункция также улучшает состояние пациента в краткосрочной перспективе. Но иглоукалывание не было более эффективным, чем другие методы лечения.

UpToDate посмотрел на недавние исследования и отметил, что исследования по острой боли были по-прежнему ограничены, и что доказательства воздействия иглоукалывания на хроническую боль несколько неоднозначны. В обзоре также отмечено, что неясно, состоит ли преимущество иглоукалывания в самих иглах, или это эффект плацебо.

Автор обзора Кокран, Андреа Фурлан, указала на недавнее рандомизированное исследование, которое вышло в 2009 году после того, как ее обзор был опубликован: Она также обнаружил, что иглоукалывание, уменьшает хроническую боль в пояснице — но оказалось, что не имеет значения, где размещались иглы. Тут речь в философии меридианов, направляющей врача.

Это делает иглоукалывание спорным. Наука предполагает, что это может сработать — но хрупкость выводов, в сочетании с отсутствием научной основы в философии иглоукалывания, оставляет место для интерпретации. Скептики медицины рассматривают результаты исследований, как наводящие на мысль о мощном эффекте плацебо иглоукалывания.

Исследователи обнаружили, что чем сильнее было медицинское вмешательство, тем сильнее эффект плацебо. Тыкать иголками по всему телу – это довольно серьезно. Это, не говоря уже о том, что вы никогда не можете до конца быть уверены во враче.

Есть очень простая пословица, которой придерживаются чиновники из министерства здравоохранения: надо научить людей оставаться здоровыми, им должно быть трудно заболеть.

Когда дело доходит до боли в спине в Америке, людям легко заболеть и трудно оставаться здоровыми.

Существует полное несоответствие между тем, что покрывает медицинская страховка, и тем, что на самом деле помогает от боли в спине. Все-таки гораздо проще прописать опиоиды или назначить операцию, чем получить компенсацию за массаж или упражнения.

Государства должны больше ориентироваться на такие города, как Орегон, где страховщики предлагают варианты для людей с болями в спине. Они помогают им становиться здоровее, расширяя доступ к вариантам, не связанным с опиоидами.

Например, план здравоохранения Орегона (версия Medicaid, финансируемая из федерального бюджета, она же медицинская страховка для бедных) покрывает такие альтернативы, как иглоукалывание и физиотерапия. Также страховка покрывает лечение, связанное с поведенческими факторами, которые связаны с болью в спине (например, депрессия и беспокойство). Клиники получают возможность дополнительно нанять специалистов поведенческого здоровья. И, наконец, в клиниках люди с болью в пояснице могут получить широкий спектр процедур. При этом, снижается количество выданных опиоидных рецептов.

Амит Шах, главный врач CareOregon (одна из страховых компаний, осуществляющих план здравоохранения Орегона), сказал, что они решили двигаться в этом направлении после того, как вред опиоидов был доказан. «Мы знаем, что некоторые люди с хроническими болями в пояснице использовали опиоиды для облегчения состояния», - сказал он. "Было много доказательств и исследований о том, что опиоиды не обязательно являются самым эффективным подходом, можно использовать другие техники”.

Это знание, наряду с “непрерывным осознанием того, что пациенты заслуживают большего, чем рецепт, который не обязательно сработает и подтолкнуло Орегон экспериментировать с новой структурой льгот, которые могут на самом деле призваны помочь людям», считает Шах. “Мы пытаемся расширить возможности, а не ограничивать выбор только опиоидами”.

Чиновники в Орегоне еще не определили стоимость этой новой схемы, но квота на рецепты опиоидов уже снижена. Шах также сказал, что облегчение боли может помочь людям вернуться к работе и снизить количество смертей от передозировки. Другие государства должны последовать за Орегоном, и согласиться с тем, что боль в спине - это серьезно.

Масса исследований по болям в пояснице. (PubMed в поиске выявил более 31000 результатов.) Так что я обнулил самые качественные доказательства: систематические отзывы. (Это синтез научных данных, которые объединяют все исследования высочайшего качества, ведущие к подтвержденным выводам.)

Я считаю, что Агентство по здравоохранению и качеству исследований (AHRQ) и Федеральное агентство по здравоохранению обладает максимальными данными. Недавно (февраль 2016) они опубликовали 800-страничный систематический обзор о не инвазивных методах лечения болей в пояснице. Обзор AHRQ охватил 156 лучших исследований болей в спине с 2008 по апрель 2015 года. Я тогда искал соответствующие систематические обзоры, посвященные остеохондрозу (с мая 2015 по настоящее время, июль 2017 года).

Чтобы убедиться, что я не пропустил ничего, я проконсультировался с UpToDate (сервис, который синтезирует лучшие исследования для врачей), с Кокрановской Библиотекой систематических обзоров, и с guidelines.gov и иногда даю сноски на эти материалы. Книга Рамин «Скрученные» также отличным источником для размышлений о боли в спине. Наконец, я взял интервью с девяти врачей, поговорил с исследователями болей в спине, в том числе, с авторами многих систематических обзоров, упомянутых здесь.